Autorizaciones previas, apelaciones y quejas
Como socios permanentes de sus miembros en el cuidado de la salud, trabajamos incansablemente para servir a nuestros miembros. Sin embargo, si alguna vez surge un problema relacionado con su cobertura de eternalHealth, tiene derecho a comunicarse con eternalHealth de inmediato para que podamos abordar su inquietud.
Si no encuentra lo que busca, no dude en llamarnos al
+1 (800) 680-4568 (TTY 711).
Información importante sobre sus derechos
Los derechos de los miembros incluyen la capacidad de:
No puede ser desafiliado de su plan ni recibir una multa por hacer cualquiera de las cosas mencionadas anteriormente; es parte de sus derechos como miembro de nuestro plan. Medicare tiene regulaciones vigentes sobre cómo puede tomar estas medidas, así como también cómo debemos manejar la situación cuando lo haga. La próxima sección cubrirá este tema.
eternalHealth tomará todas y cada una de las solicitudes con seriedad y las procesará de manera imparcial según lo exige la ley y se demuestra en nuestro compromiso con su atención y satisfacción.
Si está buscando más detalles sobre estos procesos, así como los relacionados con las quejas formales sobre la calidad de la atención y las extensiones de cobertura, por ejemplo, para una estadía en el hospital o como paciente hospitalizado, su Explicación de cobertura (EOC) que se encuentra en su portal para miembros ha detallado explicaciones, información de contacto y otros recursos.
Previa autorización
¡Esto es para averiguar si cubriremos un determinado servicio médico, artículo o gasto!
¿Cómo se solicita la autorización previa?
Normalmente, su proveedor manejará este problema por usted, pero usted o un representante también pueden solicitar una autorización previa comunicándose con nosotros al +1 800-680-4568.
Si desea hacerlo por escrito, usted o un representante puede completar el Formulario de autorización previa.
Puede enviar por fax o correo el formulario completo a la siguiente dirección:
Número de fax: +1 866-347-8128
Dirección:
PO Box 1377
Westborough, MA 01581
¿Qué ocurre después?
Según sus necesidades médicas y las pautas de Medicare, nuestro equipo aquí en eternalHealth tomará una decisión cuidadosa. Luego le enviaremos una carta para detallar nuestra explicación y nuestra decisión. Espere hasta 14 días para que se tome una decisión al recibir su solicitud. Sin embargo, si nos enteramos (o si su proveedor nos dice) que esperar tanto tiempo podría dañar su salud, aceleraremos su solicitud y enviaremos una decisión dentro de las 72 horas.
Presentar una apelación
¿Qué pasa si no estás de acuerdo con nuestra decisión?
Usted, o su proveedor o representante, tiene derecho a presentar una apelación para ser reconsiderada.
Puede enviarnos una apelación por escrito por correo o fax. Deberá incluir su nombre, dirección, número de identificación de eternalHealth y decirnos por qué está presentando una apelación. En esa declaración, háganos saber el tipo de tratamiento o servicio sobre el que está escribiendo, la fecha en que solicitó la aprobación de dicho tratamiento o servicio (o la fecha en que lo recibió) y por qué no está de acuerdo con nuestra decisión.
Si tiene otros documentos de respaldo, inclúyalos.
¡No olvide guardar una copia de todo para sus propios registros!
Número de fax: +1 866-326-1073
Dirección:
PO Box 1377
Westborough, MA 01581
Si tiene alguna pregunta, estamos a solo una llamada de distancia: +1 800-680-4568
¿Cuál es la fecha límite para presentar una apelación?
Debe presentar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que recibió nuestra carta explicando nuestra decisión de autorización previa.
¿Cuál es el siguiente paso?
¡Eso depende de tu situacion!
Si está esperando para saber si puede recibir un tratamiento o servicio, le enviaremos una carta
En 30 días. Sin embargo, si descubrimos que la espera puede dañar su salud, le enviaremos un
respuesta dentro de las 72 horas a través de una solicitud acelerada.
Si ya recibió un tratamiento o un servicio, recibirá una respuesta en 60 días.
¿Qué sucede si también no estoy de acuerdo con mi apelación?
Si mantenemos nuestra decisión inicial, lo que significa que no revocamos la determinación inicial, enviaremos automáticamente la información, que incluye su apelación y nuestra respuesta, a un grupo externo de expertos. Revisarán la información para asegurarse de que tomamos la decisión correcta. Esta organización se llama Entidad de revisión independiente (IRE) y trabaja para Medicare. Una vez que la IRE haya tomado una decisión, se le informará por correo. Su documento de Explicación de cobertura (EOC) tiene detalles sobre la IRE y lo que llamamos el "Proceso de apelación de nivel 2". Si tiene alguna pregunta sobre esta o cualquier otra parte del proceso, no dude en llamarnos.
Presentar una Queja (Queja)
Las quejas son diferentes de la autorización previa y las apelaciones. No se trata de sus derechos de cobertura. En cambio, las quejas se refieren a otros problemas relacionados con la atención que recibe de eternalHealth. Presentar una queja es una forma de informarnos que tiene un problema con su atención, y eso es algo que nos tomamos muy en serio.
Ejemplos de por qué puede presentar una queja incluyen:
- Su médico no le brindó la atención que esperaba
- Está tardando demasiado en recibir el tratamiento que necesita
- Tiene problemas para entender nuestros materiales o políticas
¿Cómo presentaría una queja?
Para comenzar, llámenos al 1 (800) 680-4568. Intentaremos resolver el problema de inmediato por teléfono. Sin embargo, también puede enviar una queja por escrito por fax o correo a:
Número de fax: +1 866-326-8128
Dirección:
PO Box 1377
Westborough, MA 01581
Si desea presentar una queja directamente a Medicare, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1 (800) 633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1 (877) 486-2048. También puede presentar una queja en línea en: https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint.
Si trabaja con un agente, es importante proporcionar un nombre de agente cuando sea posible.
¿Cuál es su fecha límite para presentar quejas ante eternalHealth?
Tiene 60 días para presentar una queja, este período de 60 días comienza el día en que tiene por primera vez el problema al que se refiere la queja. Cuanto antes presente la solicitud, más rápido podremos tomar las medidas necesarias para resolver el problema.
¿Qué ocurre después?
Estudiaremos su queja y le enviaremos una respuesta en un plazo de 30 días.
Nombramiento de representante
Siempre puede pedirle a alguien que actúe en su nombre al realizar una de estas solicitudes. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su "representante" para solicitar decisiones de cobertura para presentar una apelación.
Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor u otra persona sea su representante, puede completar el formulario de “Nombramiento de representante”. Este formulario otorga ese permiso para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que desea que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.
