Formularios y documentos para miembros
Aquí encontrará documentos específicos del plan y relacionados con la salud que pueda necesitar.
Si no puede encontrar lo que busca, no dude en llamar al equipo de servicios para miembros al 1-800-680-4568 (TTY 711).
Elija su ubicación
eternaHealth ofrece planes Medicare Advantage en Arizona y Massachusetts. Para revisar el Resumen de beneficios, la Evidencia de cobertura y otra información importante del plan de eternaHealth, elija su estado a continuación para encontrar documentos sobre su plan específico.
Documentos del Plan de EternalHealth Massachusetts
Formularios personales
Tenemos formularios para que cada parte de su viaje a Medicare sea rápida y fácil. Desde formularios de inscripción, formularios de nombramiento de representantes, formularios ACH y más
Proceso probado
¿Qué hace diferente a eternalHealth? Empieza con nuestro enfoque centrado en el miembro. Explore los 4 pasos que le ofrecen una inscripción sin complicaciones, atención sin complicaciones y beneficios en los que puede confiar.
Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
Complete y devuelva este formulario cuando desee que compartamos su información de salud.
- Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
- Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
Formulario de designación de representante
Complete y envíe este formulario cuando desee nombrar un representante para actuar. su nombre durante el proceso de apelación.
Información sobre directivas anticipadas
Complete este documento legal que explica cómo quiere que se tomen decisiones médicas sobre usted si usted mismo no puede tomarlas.
Información sobre autorizaciones previas, apelaciones y quejas
Obtenga más información sobre cómo presentar una autorización previa, una apelación o una queja.
Formularios de planes
Formulario de inscripción
Complete un formulario de inscripción en papel y envíe su solicitud para un plan de eterna salud Medicare Advantage
Formulario de desafiliación
Los miembros de Medicare pueden cancelar su inscripción en su plan durante períodos específicos durante el año según lo especificado por los CMS (Centros de Medicare y Medicaid). Obtenga más información sobre la cancelación de su inscripción aquí.
Formulario ACH
Pague sus primas mensuales de eterna Salud Medicare Advantage rápida y fácilmente
Formulario de reembolso directo para miembros
Complete y devuelva este formulario para recibir el reembolso por los servicios médicos que pagó.
tú mismo.
Solicitud de Redeterminación de Servicios y Productos Médicos
Si le negaron servicios o productos médicos y desea una redeterminación, complete este formulario.
Política de readmisión para reembolso
Esta política describe las pautas de reembolso de eternalHealth para readmisiones hospitalarias, garantizando la calidad de la atención y el cumplimiento de los estándares contractuales y de CMS.
Formulario de quejas de miembros
Nos tomamos en serio sus inquietudes; complete el formulario adjunto para cualquier queja.
Resumen de beneficios (SoB)
Consulte a continuación el resumen de beneficios de cada uno de los planes Medicare Advantage de eternalHealth.
Resumen de Beneficios de EternalHealth 2026
Haga clic en el nombre de su plan a continuación para acceder a su Resumen de beneficios (SOB) relacionado para 2026:
- 2026 eternalHealth Forever HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Forever HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Freedom PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Freedom PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Give Back PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Give Back PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
Evidencia de Cobertura (EoC)
Consulte a continuación la evidencia de cobertura de cada uno de los planes Medicare Advantage de eternalHealth.
eternaSalud Evidencia de Coberturas
Su Evidencia de Cobertura le brindará información detallada sobre todo lo que necesite saber, incluido lo que cubre su plan, cómo serán sus pagos, cómo puede comunicarse con eternalHealth y otros recursos locales de Medicare, y sus derechos y responsabilidades como miembro.
Haga clic en el nombre de su plan a continuación para acceder a la Evidencia de cobertura (EOC) relacionada. 2026:
- 2026 eternalHealth Forever HMO (Última actualización: 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Forever HMO (Última actualización: 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Freedom PPO (Última actualización: 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Freedom PPO (Última actualización: 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Give Back PPO (Última actualización: 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Give Back PPO (Última actualización: 14 de octubre de 2025)
Aviso Anual de Cambio (ANoC)
Vea cómo cambiará su plan el próximo año.
Haga clic en el nombre de su plan a continuación para acceder a su Aviso Anual de Cambio (ANoC) relacionado para 2025:
Aviso anual de cambios de eternalHealth para 2026
- 2026 eternalHealth Forever HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Forever HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Freedom PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Freedom PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Give Back PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Give Back PPO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
Formulario
Un formulario es una lista de medicamentos recetados genéricos y de marca que están cubiertos por su plan de salud.
Formulario 2026
Acceda al formulario 2026 para los siguientes planes.
- eternalHealth Forever HMO
- eternalHealth Freedom PPO
- eternalHealth Give Back PPO
Puede encontrar información detallada sobre los beneficios de medicamentos recetados de eternalHealth aquí.
Alimentos de venta libre (OTC) y saludables*
Navegue al portal para miembros de Nation's Benefits AQUÍ
¡eternalHealth se complace en ofrecer la Tarjeta Prepagada Mastercard® Flex para OTC y Alimentos Saludables* a través de Nations Benefits! Consulte los catálogos a continuación y asegúrese de acceder a su portal de miembros. para ordenar sus artículos OTC y de comestibles saludables*, consultar sus saldos OTC y dentales, ¡y más!
*El beneficio mencionado forma parte de un programa complementario especial para personas con enfermedades crónicas. Las afecciones que califican incluyen trastornos cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales crónicas e incapacitantes, cáncer y enfermedad renal crónica (ERC). Tener una de las afecciones mencionadas no garantiza la cobertura, ya que los beneficios son específicos para miembros que cumplen los criterios de "afiliado con enfermedad crónica".
Portal de beneficios de las naciones
Navegue al portal para miembros de Nation's Benefits AQUÍ
Utilice su Portal de Beneficios de Nations para asegurarse de llevar un registro de todas sus cuentas de eternalHealth. Según su plan y elegibilidad, la tarjeta de Beneficios de eternalPlus incluirá las siguientes cuentas:
- Dental
– Medicamentos de venta libre (OTC)
– Comestibles Saludables*
– Elementos esenciales*
– Billetera de bienestar
– Billetera de gastos médicos
– Cartera flexible Fitness
– Recompensas para miembros
Beneficios del transporte de las naciones
No permita que el transporte sea un obstáculo para su atención. Con tu plan de salud eterno, llegar a tus citas médicas, al dentista y a la farmacia es fácil y sin estrés. Disfruta de viajes flexibles, ya sea programados previamente o a pedido, con opciones como Uber y Lyft, vehículos de emergencias médicas o camionetas adaptadas para sillas de ruedas. Además, SafeRide te mantiene informado con alertas en tiempo real para tu tranquilidad.
¿Quieres más detalles? Consulta los folletos a continuación para más información.
Parte D: formularios de medicamentos recetados
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Este formulario le permitirá determinar su cobertura de un medicamento recetado.
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare
Puede apelar una determinación de cobertura sobre un medicamento recetado con este formulario.
Formulario de solicitud de reconsideración de multa por inscripción tardía (LEP) de la Parte D
Utilice este formulario para solicitar una reconsideración para la eliminación de su multa por inscripción tardía de la Parte D.
Documentos del Plan de EternalHealth Arizona
Formularios personales
Tenemos formularios para que cada parte de su viaje a Medicare sea rápida y fácil. ¡Desde formularios de inscripción, formularios de nombramiento de representantes, formularios ACH y más!
Proceso probado
¿Qué hace diferente a eternalHealth? Empieza con nuestro enfoque centrado en el miembro. Explore los 4 pasos que le ofrecen una inscripción sin complicaciones, atención sin complicaciones y beneficios en los que puede confiar.
Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
Complete y envíe este formulario cuando desee que compartamos su información de salud.
- Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
- Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
Formulario de designación de representante
Complete y devuelva este formulario cuando desee designar a un representante para que actúe en su nombre durante el proceso de apelación.
Información sobre directivas anticipadas
Complete este documento legal que explica cómo quiere que se tomen decisiones médicas sobre usted si usted mismo no puede tomarlas.
Información sobre autorizaciones previas, apelaciones y quejas
Obtenga más información sobre cómo presentar una autorización previa, una apelación o una queja.
Formularios de planes
Formulario de inscripción
Formulario de desafiliación
Los miembros de Medicare pueden desafiliarse de su plan durante períodos específicos a lo largo del año según lo especificado por los CMS (Centros de Medicare y Medicaid).
Formulario ACH
Pague sus primas mensuales de eterna Salud Medicare Advantage rápida y fácilmente
Formulario de reembolso directo para miembros
Complete y devuelva este formulario para recibir el reembolso por los servicios médicos que pagó usted mismo.
Formulario de referencia
¿Necesitas ver a un especialista? Pida a su proveedor de atención primaria (PCP) que envíe el formulario de remisión.
Solicitud de Redeterminación o Servicios y Productos Médicos
Si le negaron servicios o productos médicos y desea una redeterminación, complete este formulario.
Política de readmisión para reembolso
Esta política describe las pautas de reembolso de eternalHealth para readmisiones hospitalarias, garantizando la calidad de la atención y el cumplimiento de los estándares contractuales y de CMS.
Formulario de quejas de miembros
Nos tomamos en serio sus inquietudes; complete el formulario adjunto para cualquier queja.
Resumen de beneficios (SoB)
Consulte a continuación el Resumen de beneficios de los planes Medicare Advantage de eternalHealth para 2026
- 2026 eternalHealth Horizon HMO (Última actualización: 19 de diciembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Horizon HMO (Última actualización: 19 de diciembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Grand Give Back HMO (Última actualización: 19 de diciembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Grand Give Back HMO (Última actualización: 19 de diciembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Valor Give Back HMO-POS (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Valor Give Back HMO-POS (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth + Fry's Medicare Advantage HMO (Última actualización: 19 de diciembre de 2025)
- 2026 eternalHealth + Fry's Medicare Advantage HMO (Última actualización: 19 de diciembre de 2025)
Evidencia de Cobertura (EoC)
Su Evidencia de Cobertura le proporcionará información detallada sobre todo lo que necesite saber, incluido qué cubre su plan, cómo serán sus pagos, cómo puede comunicarse con eternaHealth y otros recursos locales de Medicare, sus derechos y responsabilidades como miembro.
Haga clic en el nombre de su plan a continuación para acceder a la Evidencia de cobertura (EOC) relacionada. 2026:
- 2026 eternalHealth Horizon HMO (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Horizon HMO (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Grand Give Back HMO (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Grand Give Back HMO (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Valor Give Back HMO-POS (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth Valor Give Back HMO-POS (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth + Fry's HMO (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
- 2026 eternalHealth + Fry's HMO (Última actualización el 14 de octubre de 2025)
Aviso Anual de Cambio (ANoC)
Vea cómo cambiará su plan el próximo año.
Aviso anual de cambios de eternalHealth para 2026
Haga clic en el nombre de su plan a continuación para acceder a su Aviso Anual de Cambio (ANoC) relacionado para 2026:
- 2026 eternalHealth Horizon HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Horizon HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Grand Give Back HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Grand Give Back HMO (Última actualización el 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Valor Give Back (Última actualización: 11 de septiembre de 2025)
- 2026 eternalHealth Valor Give Back (Última actualización: 11 de septiembre de 2025)
Formulario
Un formulario es una lista de medicamentos recetados genéricos y de marca que están cubiertos por su plan de salud.
Formulario 2026
Acceda al formulario 2026 para los siguientes planes.
- Plan de salud eterna Horizon HMO
- Organización de mantenimiento de la salud (HMO) Grand Give Back de EternalHealth
- Plan Medicare Advantage HMO de EternalHealth + Fry
Alimentos de venta libre (OTC) y saludables*
Navegue al portal para miembros de Nation's Benefits AQUÍ
¡eternalHealth se complace en ofrecer la tarjeta prepaga Mastercard® Flex para productos de venta libre y alimentos saludables a través de Nations Benefits! Vea los catálogos a continuación y asegúrese de acceder a su portal de miembros para ordenar sus artículos OTC y de comestibles saludables*, consultar sus saldos OTC y dentales, ¡y más!
*El beneficio de comestibles saludables es un beneficio complementario especial disponible solo para miembros con afecciones de salud crónicas elegibles. No todos los miembros calificarán.
Portal de beneficios de las naciones
Navegue al portal para miembros de Nation's Benefits AQUÍ
Utilice su Portal de Beneficios de Nations para asegurarse de llevar un registro de todas sus cuentas de eternalHealth. Según su plan y elegibilidad, la tarjeta de Beneficios de eternalPlus incluirá las siguientes cuentas:
- Dental
– Medicamentos de venta libre (OTC)
– Comestibles Saludables*
– Elementos esenciales*
– Billetera de bienestar
– Billetera de gastos médicos
– Cartera flexible Fitness
– Recompensas para miembros
Beneficios del transporte de las naciones
No permita que el transporte sea un obstáculo para su atención. Con tu plan de salud eterno, llegar a tus citas médicas, al dentista y a la farmacia es fácil y sin estrés. Disfruta de viajes flexibles, ya sea programados previamente o a pedido, con opciones como Uber y Lyft, vehículos de emergencias médicas o camionetas adaptadas para sillas de ruedas. Además, SafeRide te mantiene informado con alertas en tiempo real para tu tranquilidad.
¿Quieres más detalles? Consulta los folletos a continuación para más información.
Parte D: formularios de medicamentos recetados
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Este formulario le permitirá determinar su cobertura de un medicamento recetado.
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos recetados de Medicare
Puede apelar una determinación de cobertura sobre un medicamento recetado con este formulario.
Formulario de solicitud de reconsideración de multa por inscripción tardía (LEP) de la Parte D
Utilice este formulario para solicitar una reconsideración para la eliminación de su multa por inscripción tardía de la Parte D.
