Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Solicitar una Determinación de Cobertura
Primeros pasos
Si desea solicitar una determinación de cobertura, hacer una excepción a las reglas o restricciones en la cobertura de nuestro plan de un medicamento que está tomando actualmente, o si su proveedor planea que tome un medicamento restringido por nuestro plan, puede descargue el Formulario de solicitud de determinación de cobertura a continuación y envíenoslo por correo o fax.
Si necesita ayuda, siempre puede comunicarse con Servicios para Miembros de Farmacia al:
1-800-891-6989 (TTY 711)
Descargue el formulario de solicitud de determinación de cobertura:
Una vez completado, puede enviar el formulario por correo a:
o llámanos directamente al: 1-800-891-6989
Redeterminación de una denegación de medicamentos recetados de Medicare
Solicitud de Redeterminación
Si usted o su proveedor no están de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el plan, puede descargar y enviar el siguiente Formulario de solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados de Medicare.
Esto se considera una apelación de una determinación de cobertura.
Descargue el Formulario de Redeterminación de Negación de Medicamentos Recetados de Medicare.
Una vez completado, puede enviar el formulario por correo a:
Apelaciones de autorización previa de OptumRx
PO Box 2975
Misión, KS 66201
o llámanos directamente al: +1 888-403-3398
